GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Tratamento endoscópico de neoplasia precoce do recto submetido a múltiplas abordagens cirúrgicas: disseção endoscópica intermuscular de resgate

Resposta mantida a nivolumab por cinco anos no carcinoma hepatocelular após hepatite imunomediada grave

Abstract Introduction: Hepatocellular carcinoma (HCC) holds high cancer mortality worldwide. Immunotherapy-based combination therapy, currently the ﬁrst-line (1L) standard of care in advanced HCC, has shifted the treatment paradigm concerning both efﬁcacy and safety outcomes. Data on immune-related adverse event surrogacy for efﬁcacy outcomes are mixed. Case Report: We report the case of a 58-year-old male with chronic hepatitis C virus infection who presented with a voluminous shoulder HCC metastasis. Albeit an initial signiﬁcant biochemical response with 1L sorafenib, progressive disease after 3 months plus a bleeding complication led to treatment discontinuation. Second-line nivolumab, although yielding a rapid clinical and biochemical response, was permanently ceased after 12 weeks due to a grade 3 immune-related hepatitis. Notably, 5 years post-treatment, the patient sustains a major biochemical and radiographic response. Discussion: This case highlights an unusual and sustained response to nivolumab treatment in HCC, following early treatment discontinuation due to severe hepatotoxicity.

Resumo Introdução: O carcinoma hepatocelular (CHC) contribui signiﬁcativamente para a mortalidade por cancro a nível mundial. As terapêuticas de combinação com imunoterapia, atualmente primeira-linha (1L) terapêutica no CHC avançado, alteraram o paradigma terapêutico em termos de eﬁcácia e segurança. Não é claro, à luz da evidência atual, que exista uma associação entre efeitos adversos imunomediados e eﬁcácia da imunoterapia. Caso Clínico: Reportamos o caso de um homem com 58 anos e antecedentes de infeção crónica por vírus de hepatite C que se apresentou com uma volumosa metástase de CHC no ombro. Apesar da expressiva resposta bioquímica conferida, o sorafenib em 1L foi interrompido aos 3 meses mediante progressão de doença e toxicidade hemorrágica. A segunda-linha terapêutica com nivolumab conferiu uma rápida resposta clínica e bioquímica, no entanto foi suspensa após 12 semanas devido a uma hepatite imunomediada grau 3. Ressalva-se, 5 anos após a interrupção de nivolumab, manutenção de resposta bioquímica e imagiológica. Discussão: O caso apre-sentado destaca uma resposta rara e mantida a nivolumab num doente com CHC após descontinuação precoce da terapêutica por hepatotoxicidade severa.

Mesotelioma peritoneal em doença de Crohn de longa duração: causa ou coincidência?

Abstract Introduction: Peritoneal mesothelioma (PeM) is a rare cancer of the peritoneal lining. Unlike pleural mesothelioma, PeM is less frequently linked to asbestos exposure. Chronic serosal inﬂammation, as seen in Crohn’s disease (CD), has been proposed as a contributing factor in its carcinogenesis. Case Presentation: A male with a long-standing history of ileal CD presented with recurrent episodes of intestinal subocclusion. Imaging showed complex active ileal CD, new-onset ascites, and peritoneal densiﬁcation. Intraoperatively, a small bowel mass adherent to the sigmoid colon and millimetric nodules of the peritoneum were identiﬁed. Histology of the resected segment showed CD-related changes and multiple areas of epithelioid mesothelioma, despite no asbestos exposure. He received cyto-reductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, with no signs of recurrence after 15 months. Discussion/Conclusion: We present a rare case of non-asbestos-related PeM in a patient with long-standing active CD, highlighting the diagnostic chal-lenges and possible link between chronic serosal inﬂammation and PeM.

Resumo Introdução: O mesotelioma peritoneal (PeM) é uma neoplasia primária rara do revestimento peritoneal. Ao contrário do mesotelioma pleural, o PeM está menos frequentemente associado à exposição a amianto. A inﬂamação serosa crónica, como a que se pode observar na doença de Crohn (DC), tem sido proposta como um fator que contribui para a carcinogénese do PeM. Apresentação do caso: Homem com diagnóstico de DC ileal de longa evolução apresentou-se com episódios recorrentes de suboclusão intestinal. Imagiologicamente, exibia alterações sugestivas de DC ileal complexa ativa, e ascite e densiﬁcação peritoneal de novo. No intra-operatório, foi identiﬁcada uma massa do intestino delgado aderente ao cólon sigmoide e nódulos milimétricos do peritoneu. A histologia do segmento ressecado mostrou alterações compatíveis com DC e múltiplos focos de mesotelioma epitelióide, apesar da ausência de história de exposição a amianto. Foi submetido a cirurgia citorredutora combinada com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, sem evidência de recidiva após 15 meses de seguimento. Discussão/Conclusão: Apresenta-se um caso raro de PeM não relacionado com exposição a amianto num doente com DC ativa de longa duração, destacando os desaﬁos diagnósticos e a possível ligação entre a inﬂamação serosa crónica e o PeM.

Qual a melhor abordagem para a colonoscopia incompleta: cápsula do cólon ou repetição de colonoscopia convencional?

Abstract Background: The most appropriate strategy for completing a previous incomplete colonoscopy (IC) is not standardized. We aimed to compare the efﬁcacy and safety of two strategies for completing a previous IC: colon capsule endoscopy (CCE) versus repeat conventional colonoscopy. Methods: A retrospective cohort study that included consecutive adult patients referred to our center after IC under sedation due to irreducible loop formation or colonic ﬁxed angulation was performed. Patients underwent CCE (PillCam COLON2 Medtronic®) or repetition of conventional colonoscopy under sedation. In this setting, an appropriate CCE progression was deﬁned as the capsule reaching the segment achieved during the previous IC. Repeated conventional colonoscopy was considered complete when cecal intubation was accomplished. We compared the rate of appropriate CCE colon progression with the cecal intubation rate from repeated conventional colonoscopy. Quality of colon preparation, diagnostic yield, and rate of adverse events for CCE and colonoscopy was also analyzed. Results: A total of 192 CCE and 181 colonoscopies were performed for IC, primarily due to ﬁxed angulation of the left colon (69.2%, n = 258). There were no signiﬁcant differences between the two groups (CCE vs. colonoscopy) concerning age, sex, overweight/obesity status, previous abdominal surgery, andreasons for IC. The rate of appropriate colon progression with CCE was not signiﬁcantly different from the cecal intubation rate of repeated colonoscopy (95.3% vs. 90.1%, p = 0.073, respectively), even after adjusting for the quality of colon preparation (p = 0.122), which differed signiﬁcantly between the groups (76.0% vs. 92.8%, p < 0.001, respectively). There were no signiﬁcant differences in overall colorectal ﬁndings identiﬁed between the CCE and colonoscopy groups (55.2%vs. 62.4%, p = 0.172, respectively), and no adverse events were reported in either group. Conclusions: Our ﬁndings suggest that both CCE and repeat conventional colo-noscopy are effective and safe options for completing a previous IC.

Resumo Introdução: A estratégia mais adequada a adotar após colonoscopia incompleta (CI) não está padronizada. Pre-tendeu-se comparar a eﬁcácia e segurança de duas estratégias após CI: cápsula do cólon (CCE) versus repetição de colonoscopia convencional. Métodos: Estudo retrospectivo incluindo doentes adultos referenciados para o nosso centro após CI devido a ansa irredutível ou angulação cólica. Os doentes foram submetidos a CCE (PillCam COLON2 Medtronic®) ou repetição de colonoscopia convencional sob sedação entre 2019-2023. Foi extraída informação demográﬁca, clínica (cirurgia abdominal, excesso de peso/obesidade) e relacionada com a CI prévia, CCE e colonoscopia de repetição. Progressão cólica adequada foi deﬁnida como uma CCE que atingisse o limite proximal alcançado pela CI prévia. A colonoscopia convencional de repetição foi considerada completa se ocorresse intubação cecal. Foi comparada a taxa de progressão cólica adequada e de intubação cecal como a qualidade da preparação intestinal, acuidade diagnóstica e taxa de eventos adversos entre ambas as técnicas. Resultados: Um total de 192 CCE e 181 colonoscopias foram realizadas após CI, maioritariamente por angulação cólica (69,2%, n =258). Nãose veriﬁcaram diferenças signiﬁcativas entre os grupos em relação à idade, sexo, excesso de peso/obesidade, cirurgia abdominal e motivo da CI. A taxa de progressão cólica adequada da CCE não foi signiﬁcativamente diferente da taxa de intubação cecal após repetição da colonoscopia (95,3% vs. 90,1%, p = 0,073, respectivamente), mesmo após ajuste para a qualidade da preparação intestinal (p = 0,122), que diferiu signiﬁcativamente entre os grupos (76,0% vs. 92,8%, p < 0,001, respectivamente). Não se observou uma diferença signiﬁcativa relativamente à acuidade diagnóstica global entre ambas as estratégias (55,2% vs. 62,4%, p = 0,172, respectivamente). Nenhum evento adverso foi registado em ambososgrupos. Conclusões: ACCE como a repetição de colonoscopia convencional são ambas estratégias eﬁcazes e seguras para completar uma CI.

Adesão ao Algoritmo de Estadiamento e Tratamento Barcelona Clinic Liver Cancer: Carga e Custo do Carcinoma Hepatocelular em Portugal

Abstract Objectives: The aim of this study was to assess disease burden and cost of illness of hepatocellular carcinoma (HCC) in Portugal, assuming full adherence to the treatment algorithm associated to the Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) system. Methods: An individual-level, continuous-time, state-transition model was used to simulate the progression of HCC patients through the BCLC disease stages. Health state transition rates were derived from the published literature. An expert panel provided further information on Portuguese epidemiology and clinical practice, including treatments and other healthcare resources utilization at each disease stage. Unit costs for health resources were collected from national public sources. HCC associated costs and outcomes were estimated over a 5-year time horizon. Results: Over the 5-year horizon of this study, the projections of HCC annual prevalence (including patients in remission) show an increasing trend, rising from 4,151 in 2023 to 4,851 in 2027. Despite the slight reduction in the predicted annual mortality rate (from 29.8% to 28.7%), we estimated that HCC could still lead to a total of 120,314 years of life lost due to premature mortality in the Portuguese population. Costs attributed to HCC were predicted to rise from around EUR 70 million in 2023 up to around EUR 77 million in 2027. Around 44.3% of these costs are related to HCC systemic treatment and 29.0%related to liver transplantation costs. Conclusion: HCC’s increasing prevalence trend will continue to impose substantial disease burden in terms of premature mortality, with more than 20,000 years of life lost per year in the Portuguese population. Consequently, costs attributed to HCC are expected to rise despite the reduction on mortality by full adherence to the BCLC treatment algorithm. Continuing high disease burden and substantial cost of illness urge for a need of a comprehensive and effective healthcare interventions, as well as adequate resource allocation for HCC.

Resumo Objetivos: Avaliar o custo e carga do carcinoma hepatocelular (CHC) em Portugal, assumindo uma adesão total aos algoritmos de tratamento associados ao sistema de estadiamento de acordo com a classiﬁcação Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Métodos: A progressão dos doentes com CHC através dos estágios BCLC e os correspondentes algoritmos de tratamento foram simulados usando um modelo de transições entre estados de saúde em tempo contínuo e ao nível individual. As taxas de transição entre os estados de saúde do modelo foram estimadas através da literatura publicada. Um painel de peritos forneceu informação adicional sobre a epidemiologia e prática clínica portuguesas, incluindo a utilização de tratamentos e outros recursos de saúde em cada estado da doença. Os custos unitários dos recursos de saúde foram recolhidos de fontes públicas nacionais. Os custos e resultados em saúde associados ao CHC foram estimados para um horizonte de 5 anos. Resultados: Ao longo do horizonte de cinco anos deste estudo, as projeções da prevalência anual do CHC (incluindo doentes em remissão) mostram uma tendência crescente, evoluindo de 4.151 em 2023 para 4.851 em 2027. Apesar da ligeira redução na taxa de mortalidade anual prevista (de 29,8% para 28,7%), estimámos que, num período de 5 anos, o CHC ainda poderá levar a um total de 120.314 anos de vida perdidos por mortalidade prematura na população portuguesa. Em termos de impacto económico, previu-se que os custos atribuídos ao CHC aumentariam de cerca de 70 milhões de euros em 2023 para cerca de 77 milhões de euros em 2027. Cerca de 44,3% destes custos estão relacionados com o tratamento sistémico e 29,0% relacionados com os custos de transplante hepático. Conclusões: A tendência para o aumento da prevalência do CHC continuará a representar um impacto substancial em termos de mortalidade prematura, com mais de 20.000 anos de vida perdidos por ano na população portuguesa. Consequentemente, prevê-se que os custos atribuídos ao CHC aumentem, apesar da redução na mortalidade decorrente da plena adesão ao sistema de estadiamento e algoritmo de tratamento da classiﬁcação BCLC. A carga elevada e os custos substanciais do CHC exigem intervenções de saúde abrangentes e eﬁcazes, bem como uma adequada alocação de recursos.

Eﬁcácia das Terapêuticas Empíricas de Primeira Linha em Portugal: European Registry on Helicobacter pylori Management (Hp-EuReg)

Abstract Introduction: As Portugal exhibits some of the highest gastric cancer rates in Europe, optimizing the Helicobacter pylori eradication rate is imperative. We aimed to describe H. pylori treatment regimens in Portugal, within a real clinical practice setting. Methods: This is a prospective cohort study of the Portuguese patients diagnosed with H. pylori between May 2013 and December 2022, within the European Registry on Helicobacter pylori Management (Hp-EuReg). The demographic and clinical data, diagnostic methods, treatment regimens, and prescription trends with their effectiveness were analysed by modiﬁed intention-to-treat (mITT) and per-protocol (PP) analyses. Results: Overall, 700 cases, mainly from 2 centres (98% of cases), were included, with 59% females, with a mean age of 54 ± 15 years. Treatment-naïve patients encompassed 81% of cases. Overall compliance (>90% drug intake) was reported in 99% of cases. Overall effectiveness was 87%, by both mITT and PP analyses. The triple PPI-clarithromycin-amoxicillin therapy decreased from 29% in 2013 to 0% in 2022. Conversely, both quadruple concomitant PPI-clarithromycin-amoxicillin-metronidazole and PPI-bismuth-metronidazole-tetracycline therapies were predominantly used from 2016 onwards, with PPI-bismuth-metronidazole-tetracycline representing 76% of all prescriptions in 2022, achieving an overall mITT effectiveness of 92% and 91%, respectively. Conclusion: In Portugal, concomitant quadruple therapy with PPI-clarithromycin-amoxicillin-metronidazole and bismuth quadruple with PPI-bismuth-metronidazole-tetracycline provided both optimal (>90%) effectiveness, in line with results of other Southern European countries.

Resumo Introdução: Portugal apresenta uma das mais elevadas taxas de cancro gástrico da Europa, tornando-se imperativo otimizar da taxa de erradicação da infeção por H. pylori. Pretendemos analisar os regimes terapêuticos de erradicação de H. pylori utilizados em Portugal, de acordo com a prática clínica. Métodos: Estudo de coorte prospetivo dos doentes portugueses diagnosticados com infeção por H. pylori entre maio de 2013 e dezembro de 2022, no âmbito do European Registry on H. pylori management (Hp-EuReg). Os dados demográﬁcos e clínicos, métodos de diagnóstico, esquemas terapêuticos, evolução das prescrições e eﬁcácia foram avaliados de acordo com a análise por intenção de tratar modiﬁcada (mITT) e per-protocol (PP). Resultados: Incluídos 700 casos, maioritariamente de 2 centros (98% dos casos), com 59%doentes do género feminino, idade média de 54 ± 15 anos. Doentes naïve correspondem a 81% dos casos. Adesão global (toma >90% do fármaco prescrito) descrita em 99% dos casos. Eﬁcácia global de 87%, nas análises mITT e PP. Observado decréscimo nas prescrições da terapêutica tripla IBP-claritromicina-amoxicilina, de 29%em 2013 para 0% em 2022. De forma contrária, as terapêuticas quádruplas concomitante PPI-claritromicina-amoxicilina-metronidazole e PPI-bismuto-metronidazole-tetraciclina foram predominantemente utilizadas a partir de 2016, com a última a representar 76% das prescrições em 2022, atingindo uma eﬁcácia global segundo a análise por mITT de 92% e 91%, respetivamente. Conclusão: Em Portugal, as terapêuticas quádruplas concomitante PPI-claritromicina-amoxicilina-metronidazole e PPI-bismuto-metronidazole-tetraciclina, obtiveram eﬁcácias ótimas (>90%), em concordância com resultados obtidos noutros países do Sul da Europa.

Intolerância e malabsorção de lactose revisitadas: impacto e soluções

Abstract Background: Lactose intolerance (LI) is a condition in which the consumption of lactose-containing products leads to gastrointestinal symptoms. Despite being a common digestive disorder worldwide, LI is often overlooked, and there are few established recommendations for its diagnosis and management. This review aims to provide a comprehensive overview of LI, focusing on its clinical features, diagnostic evaluation, and management strategies. Summary: A review of literature published from 2013 to 2023 on PubMed was conducted. Systematic reviews, meta-analyses, randomized controlled trials, case-control studies, cohort studies, and expert reviews were prioritized for analysis. LI is a common condition that shares symptoms with several other diseases. Various diagnostic tests are available to identify LI, including hydrogen breath test (HBT), lactose tolerance test, urinary galactose test, gaxilose test, rapid lactase test, and genetic testing. Managing LI may involve adopting a lactose-free or low-lactose diet, taking oral enzyme supplements, using probiotics and prebiotics, or consuming plant-based alternative beverages. Key Messages: LI affects many people worldwide and can signiﬁcantly impact their quality of life. The HBT is the most widely used and effective method for diagnosing LI, along with a thorough assessment of symptoms. Instead of following a completely dairy-free diet, adopting a low-lactose diet - allowing up to 12-15 g of lactose per day - has been shown to be well tolerated and beneﬁcial for most individuals with LI. While probiotics, prebiotics, and plant-based beverages may be helpful, their effectiveness in managing LI has not yet been proven.

Resumo Introdução: A intolerância à lactose (IL) é uma condição em que o consumo de alimentos que contêm lactose provoca sintomatologia gastrointestinal. Apesar de ser uma patologia prevalente em todo o mundo continua a ser frequentemente esquecida e negligenciada, existindo poucas recomendações estabelecidas para o seu diagnóstico e tratamento. Esta revisão tem como objetivo fornecer uma visão abrangente da IL, com destaque para as suas características clínicas, avaliação diagnóstica e estratégias de tratamento. Sumário: Revisão dos artigos publicados na PubMed entre 2013 e 2023. Foi priorizada a análise de revisões sistemáticas, meta-análises, ensaios clínicos randomizados, estudos de caso-controlo, estudos de coorte e revisões por experts. A IL é uma condição prevalente cujas manifestações clínicas são comuns e partilhadas com outras doenças. Existem vários testes de diagnóstico disponíveis, tais como o teste de hidrogénio expirado (THE), o teste de tolerância à lactose, o teste de galactose urinária, o teste da gaxilose, o teste rápido da lactase e o teste genético. O tratamento pode incluir uma dieta sem lactose, dieta com pouca lactose, suplementação enzimática oral, uso de probióticos e pré-bióticos ou consumo de alternativas derivadas de plantas. Mensagens Principais: A IL afeta um grande número de pessoas em todo o mundo, podendo ter um impacto signiﬁcativo na sua qualidade de vida. O THE é o método mais amplamente utilizado e eﬁcaz para diagnosticar a IL, juntamente com uma avaliação completa dos sintomas. Em vez de seguir uma dieta completamente isenta de laticínios, a adoção de uma dieta restrita em lactose - permitindo até 12-15 gramas de lactose por dia - tem mostrado ser bem tolerada e benéﬁca para a maioria das pessoas com IL. Embora os probióticos, prébióticos e alternativas derivadas de plantas possam ser úteis, a sua eﬁcácia no tratamento da IL ainda não foi comprovada.

Recomendações para a prática clínica sobre o uso da colangiopancreatoscopia. Atas de uma reunião de consenso

Abstract After a consensus meeting including experts from all over the country (more than 6 years of experience, at least 50 procedures and their center perform more than 30 procedures/year), several recommendations were issued. Main recommendations: (1) Single-operator digital cholangioscopy is indicated in cases of undetermined biliary strictures (UBSs) in which visual inspection, with or without histology, may change the patient’s approach. (Strong recommendation, moderate quality of evidence). (2) In a cholangioscopy for a stricture of unclear etiology, the optical assessment aspects should be recorded in a standardized report and, according to the endoscopist’s visual impression, suggest a malignant or benign etiology. (Strong recommendation, high quality of evidence). (3) When using cholangioscopy regardless of the visual impression, biopsies of the stenosis should be taken (ideally in a number equal to or greater than 6 fragments). (Strong recommendation, moderate quality of evidence). (4) Cholangioscopy with biopsies has a high diagnostic accuracy in the evaluation of UBSs, with a technical success >98% and visual diagnosis with sensitivity/speciﬁcity >95%. However, it must be considered that the sensitivity of histological diagnosis is lower (around 70%). (Strong recommendation, high quality of evidence). (5) The single-operator cholangioscopy (SOC)-assisted lithotripsy is a safe procedure associated with high rates of success. (Strong recommendation, high quality of evidence). (6) SOC-assisted lithotripsy should be reserved for selected cases in which conventional techniques for the treatment of difﬁcult biliary stones have failed. However, SOC-assisted lithotripsy should be used early in the treatment algorithm to avoid repeated procedures. (Strong recommendation, moderate quality of evidence). (7) Pancreatoscopy can allow the diagnosis of lesions suggestive of malignancy in the pancreatic duct of patients with intraductal papillary mucinous neoplasm of the main duct with high sensitivity and speciﬁcity. The groups of patients who beneﬁt most from its use are those with a diffusely dilated duct with a diameter greater than 10 mm, and in whom sectional imaging methods and endoscopic ultra-sound do not reveal focal lesions. (Weak recommendation, low quality of evidence). (8) The use of intraductal lithotripsy guided by pancreatoscopy in patients with lithiasis in the main pancreatic duct should be reserved for patients with pain and lithiasis greater than 5 mm that cannot be removed using conventional techniques. Patients with an excessively distal location in the tail or head may cause increased technical difﬁculty. (Low recommendation, low quality of evidence).

Resumo Após uma reunião de consenso com especialistas de todo o país (com mais de 6 anos de experiência, pelo menos 50 procedimentos realizados e provenientes de centros com mais de 30 procedimentos/ano), foram emitidas várias recomendações. Principais recomendações: (1) A colangioscopia digital de operador único é indicada em casos de estenoses biliares indeterminadas, nas quais a inspeção visual, com ou sem histologia, possa alterar a abordagem do paciente.(Recomendação forte, qualidade de evidência moderada). (2) Numa colangioscopia para avaliação de estenose de etiologia indeterminada, os aspetos da avaliação óptica devem ser registados num relatório padronizado e, de acordo com a impressão visual do endoscopista, sugerir uma etiologia maligna ou benigna para a estenose. (Recomendação forte, qualidade de evidência alta). (3) Ao utilizar a colangioscopia, independentemente da impressão visual, devem ser realizadas biópsias da estenose (idealmente em número igual ou superior a 6 fragmentos). (Recomendação forte, qualidade de evidência moderada). (4) A colangioscopia com biópsias apresenta elevada acuidade diagnóstica na avaliação de estenoses biliares indeterminadas, com sucesso técnico >98% e diagnóstico visual com sensibilidade/especiﬁcidade >95%. Contudo, deve considerer-se que a sensibilidade do diagnóstico histológico é inferior (cerca de 70%). (Recomendação forte, qualidade de evidência alta). (5) A litotrícia assistida por colangioscopia de operador único é um procedimento seguro, associada a altas taxas de sucesso. (Recomendação forte, qualidade de evidência alta). (6) A litotrícia assistida por colangioscopia de operador único deve ser reservada para casos selecionados nos quais as técnicas convencionais para o tratamento de cálculos biliares complexos falharam. No entanto, essa técnica deve ser utilizada precocemente no algoritmo de tratamento para evitar procedimentos repetidos. (Recomendação forte, qualidade de evidência moderada).(7) A pancreatoscopia pode permitir o diagnóstico de lesões sugestivas de malignidade no ducto pancreático em doentes pacientes com IPMN do ducto principal, com elevada sensibilidade e especiﬁcidade. O grupo de doentes que mais se beneﬁcia da sua utilização são aqueles com dilatação difusa do ducto pancreático, com diâmetro superior a 10 mm, e nos quais os métodos de imagem seccionais e a ultrassonograﬁa endoscópica não revelam lesões focais. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa). (8) O uso de litotrícia intraductal guiada por pancreatoscopia em pacientes com litíase no ducto pancreático principal deve ser reservado para doentes com dor e litíase com dimensão superior a 5 mm, que não podem ser removidas por técnicas convencionais. Pacientes com localização excessivamente distal na cauda ou cabeça do pâncreas podem representar maior diﬁculdade técnica. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa).