INTRODUÇÃO

O tacrolimus é um imunomodulador não esteroide utilizado topicamente no tratamento da alopecia fibrosante frontal (AFF). Pensa-se que, ao bloquear a ativação dos linfócitos T, reduz o processo inflamatório que destruiria as células pluripotenciais folículo.^1,2Pode ser combinado com inibores da 5 alfa redutase, hidroxicloroquina, tetraciclinas, ciclosporina e corticóides na tentativa de redução do processo inflamatório.³

Esse fármaco exerce sua ação no meio intracelular através do bloqueio da enzima calcineurina fosfatase, com interrupção da produção do fator nuclear de células T ativadas (NF-AT) e da liberação de citocinas pro-inflamatórias. Dessa forma, promove-se menor transcrição génica no interior de linfócitos Th1 e redução de citocinas como IL-2 e de IFN-gama.^4,5

Relatamos um raro efeito adverso induzido pelo tacrolimus e concomitante ingestão de álcool.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo feminino, 66 anos, com diagnóstico de AFF há 1 ano, medicada apenas com finasterida mas com progressão da alopécia fronto-temporal. A linha anterior de implantação frontal distava 88 mm do ponto mais interno da sobrancelha e 37 mm da prega frontal de expressão mais alta. À tricoscopia, observava-se ligeira atividade peripilar (eritema e discretos rolhões) apenas na região frontal, motivo que levou à prescrição de pomada de tacrolimus 0,1% (Protopic®) para aplicação na linha anterior de implantação capilar 1 vez/dia ao deitar. Desde o fim da primeira semana de aplicação de tacrolimus referia sensação de calor/ardor facial e flushing exclusivamente periorbitário que ocorria cerca de 10 minutos após a ingestão de álcool e persistia entre 20 minutos e 2 horas, dependendo da quantidade de álcool ingerido (Fig.s 1 e 2). Não se observava o mesmo fenómeno na linha de implantação fronto-temporal, região na qual aplicava a pomada. Em relação ao tipo de álcool, sucedia com vinho tinto, cerveja e digestivos, com resolução completa após 2 horas da ingestão e relatava que deixava de ter a reação a partir do terceiro dia sem aplicar a pomada.

Figura 1 Eritema após ingestão de álcool. 

Figura 2 Flushing exclusivamente periorbitário. 

DISCUSSÃO

O tacrolimus não produz atrofia (esta já existe na AFF), telangiectasias e taquifilaxia, ao contrário dos corticóides.

São pouco frequentes os efeitos adversos persistentes e incluem dor, ardor, rubor ou dermatite rosaceiforme após uso tópico.⁸ O ardor ocorre em até 50% dos casos, após as primeiras aplicações. O consumo de álcol pode potenciar uma reação adversa adicional, menos frequente: o flushing facial. Este efeito, presente em 6% dos pacientes, surge 5 a 15 minutos após a ingestão de álcool e dura até 30 minutos, envolvendo não apenas a área de aplicação, mas também a face e o pescoço.^9,10

São raros os casos descritos de flushing exclusivamente periorbitário desencadeado pelo álcool em pacientes medicados com tacrolimus. A primeira descrição deste fenómeno foi comunicada em 2016 e era relativa a paciente de sexo masculino com dermatite atópica.¹¹ Não se sabe ao certo a base fisiopatológica para este efeito adverso, mas têm sido proposta algumas hipóteses. O etanol, quando concomitante com inibidores da calcineurina, potencializaria a libertação de neuropeptídeos mediados por capsaicina e óxido nítrico, gerando um efeito vasodilatador.^9,12Num estudo de 2003 também foi proposto que o álcool e tacrolimus teriam ação sinérgica na inibição da enzima calcineurina fosfatase.

Outra via possível seria a inibição de aldeído desidrogenase, levando ao acúmulo de acetaldeído que mediaria o eritema através do acúmulo de prostaglandinas no local.

Alguns autores consideram esse processo como reação dissulfiram-like devido à ausência de sintomas sistémicos associados.^13,14

Em conclusão, trata-se de reação adversa rara. No entanto, a incidência crescente de AFF e o frequente uso de tacrolimus nestes pacientes torna necessário que o dermatologista conheça este efeito adverso e possa orientar os pacientes afetados relativamente à evicção de bebidas alcóolicas durante o tratamento.