Doente do sexo masculino com 71 anos deu entrada no nosso serviço de urgência com dor abdominal e melenas. Após avaliação analítica documentou-se anemia, glucose elevada enquadrável no contexto pessoal de diabetes mellitus tipo 2 conhecida, leucocitose, alterações analíticas ligeiras da Aspartato Aminotransferase (AST) e da Alanina Aminotransferase (ALT) e proteína C reativa elevada. Como antecedente relevante tinha sido submetido a colecistectomia por via laparoscópica um mês antes.

No contexto de urgência foi efetuada TC abdominal e pélvica com contraste endovenoso, tendo sido visualizada diverticulite do colon sigmoide com preenchimento heterogéneo associado a gás na veia mesentérica inferior (figura 1) e trombose parcial da veia esplénica, veia porta e ramos portais intra-hepáticos, bem como múltiplas alterações transitórias perfusionais hepáticas na fase arterial, traduzindo processo de tromboflebite infeciosa com pileflebite (figura 2).

A trombose supurativa da veia porta também conhecida como pileflebite é uma complicação rara mas potencialmente letal de uma infeção intra-abdominal, com uma mortalidade de 25%, sendo difícil de diagnosticar pela sua apresentação clínica não específica.¹

Figura 1: Reconstrução coronal em fase venosa com diverticulite (seta preta) e preenchimento heterogéneo com bolha gasosa associada da veia mesentérica inferior (seta azul) 

Figura 2: A: Reconstrução coronal em Minimum intensity projection (MinIP), com veia mesentérica inferior preenchida com ar (seta); B - Plano axial em fase venosa com trombo (seta) a preencher parcialmente a veia esplénica; C - Plano axial em fase venosa com trombo (seta) a preencher parcialmente o tronco da veia porta - pileflebite; D - Plano axial em fase arterial tardia, com trombose de ramos portais intra-hepáticos (seta azul) e alterações perfusionais transitórias hepáticas (seta branca). 

A etiologia reportada mais frequentemente para pileflebite é a diverticulite, seguida de apendicite, colecistite, pancreatite e outras infeções intra-abdominais, ocorrendo com maior frequência no contexto de cirurgias abdominais recentes como no caso deste doente, submetido a cirurgia abdominal um mês antes.¹

Fontes mais recentes sugerem que nos doentes mais jovens, a apendicite é a etiologia mais frequente e nos mais idosos a diverticulite.²

Embora possa estar também associada a perturbações da coagulação,² neste doente os exames analíticos não revelaram alterações nas provas de coagulação.

A pileflebite é geralmente polimicrobiana, sendo o Bacteroides fragilis e a Escherichia coli os agentes mais frequentemente isolados. Contudo, em 30% dos casos as hemoculturas são negativas,^1,2 pelo que a ausência de hemoculturas positivas não deve ser fator de exclusão deste diagnóstico na presença de processos infeciosos intra-abdominais e deteção de novo de trombose portal.

O tratamento da pileflebite consiste em antibióticos de largo espectro, embora devido à sua baixa incidência, ainda não exista um consenso sobre o qual melhor regime terapêutico. Não existe igualmente consenso sobre a prescrição de medicação anticoagulante em doentes com pileflebite.²

Neste caso, a equipa médica e cirúrgica optaram por internar o doente no hospital numa primeira fase, com antibioterapia de largo espectro e heparina de baixo peso molecular. Após melhoria clínica e analítica, o doente foi internado em regime de hospitalização domiciliária, com antibioterapia e anticoagulante oral. Foi realizada TC de reavaliação um mês depois, com resolução imagiológica da maior parte das alterações, persistindo apenas discreta fibrose da veia mesentérica inferior (figura 3).

Figura 3: A, B - Plano axial em fase venosa com resolução da trombose parcial da veia esplénica e veia porta; C - Plano coronal em fase venosa com redução do calibre e alguma densificação da gordura adjacente traduzindo prováveis alterações fibróticas da veia mesentérica inferior (seta azul).