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1. Introdução
A proposta deste artigo é apresentar proposta metodológica do projeto de Pesquisa “A covid-19 em regiões transfronteiriças: consequências e impactos na institucionalidade dos sistemas locais de saúde e proteção social”, que dá continuidade aos estudos sobre proteção social e saúde em fronteiras internacionais no Mercado Comum do Sul (Mercosul). Tem como foco as alterações nos sistemas de saúde e proteção social causadas pela pandemia de covid-19 e o impacto nas estruturas locais na região transfronteiriça compreendida entre o Brasil e os demais países integrantes do Mercosul.
É recorrente a afirmação de que a pandemia atual apresentou, entre outras consequências, inúmeros debates relacionando a saúde, proteção social e o papel do Estado (Wolski, 2020; Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe, 2020a, 2020b; Carvalho, 2020). A escalada de contaminação e mortalidade pela covid-19 desvelou dimensões insuspeitáveis de desigualdade e vulnerabilidade de contingentes populacionais expressivos, e demandou a rápida intervenção dos poderes públicos para garantir ações protetivas em duas dimensões.
A primeira delas foi a ampliação recursos financeiros para equipamentos e insumos para o setor saúde no sentido de fornecer um anteparo as emergências hospitalares, testagens e medidas preventivas, visando retardar a propagação do vírus e resguardar a capacidade operacional dos sistemas de saúde. Na América Latina, com exceção do Brasil, os demais países adotaram rapidamente, em plano nacional, o isolamento físico, o distanciamento social, o fechamento de fronteiras, medidas quarentenárias e o cancelamento de atividades não essenciais (Pêgo et al, 2020). O governo federal brasileiro adotou, inicialmente, uma postura ambígua e, posteriormente, posicionou-se contra as medidas indicadas pela Organização Mundial da Saúde, transferindo aos governos estaduais e municipais a responsabilidade pelas medidas a serem adotadas (Pêgo et al, 2020).
A segunda dimensão voltou-se para a proteção à população vulnerável, tanto a já atendida pelos programas de transferência monetária quanto a inclusão dos desempregados e empregados informais, visando garantir a renda familiar devido à retração econômica e favorecer o isolamento. Todos os países adotaram medidas similares, variando os valores, as formas, os critérios de repasse e o público-alvo (Pêgo et al, 2020).
Diante desse cenário, acentuam-se as preocupações com os impactos atuais e futuros na região transfronteiriça, articulando o espaço local com o internacional em uma relação simbiótica, além da convergência de situações de desigualdades territoriais1 devido a peculiar situação geopolítica.
A questão central do Projeto é avaliar em que medida as alterações nos sistemas de saúde e proteção social, decorrentes da pandemia de covid-19, contribuíram para reduzir as desigualdades territoriais em saúde e proteção social, ampliando a dimensão social da cidadania nos termos acordados pelos países no âmbito do Mercosul nos espaços transfronteiriços (Mercado Comum do Sul, 2011).
Considerando o ineditismo do estudo, em razão da emergência e desconhecimento da crise pandêmica atual, espera-se resultados que venham a contribuir com outras investigações em andamento sobre esse tema2.
Assim, tendo como referências: a) a reflexividade existente entre a estrutura social e as políticas sociais; b) a cooperação transfronteiriça entre os sistemas locais de saúde e de proteção social; c) o poder e a relativa autonomia dos gestores locais na implementação das políticas sociais; d) o reconhecimento do impacto dos determinantes sociais da saúde na propagação e possibilidades de cura face à pandemia; e e)as consequências ainda não detectadas na região diante dos distintos encaminhamentos das políticas sociais na atual crise sanitária pelos países limítrofes, esta proposta pretende ampliar o conhecimento sobre a realidade transfronteiriça durante e pós-pandemia, buscando respostas para as seguintes indagações: Quais foram os problemas enfrentados pelas equipes gestoras dos municípios fronteiriços no âmbito da gestão municipal da saúde e assistência social durante a crise sanitária? Quais estratégias de gestão foram ou são utilizadas para o enfrentamento desses problemas? A gravidade da pandemia favoreceu ou dificultou a cooperação entre os sistemas protetivos locais dos países na linha da transfronteirização? Ampliou a inclusão dos não nacionais? Tornou mais explícitas as desigualdades em saúde e vulnerabilidades sociais existentes? Houve a preocupação em ações integradas entre o setor saúde e proteção social diante dos determinantes sociais da saúde? Há uma previsão de continuidade das iniciativas após a pandemia? Como se expressa essa intencionalidade nas dimensões das políticas sociais? Identificam-se ações no campo da paradiplomacia apontando para a transfronteirização?
Diante da relevância da situação atual e das questões acima elencadas, a proposta tem como objetivo geral avaliar o impacto da pandemia de covid-19 e as suas consequências na institucionalidade social das políticas de saúde e assistência social na região transfronteiriça, ampliando a dimensão social da cidadania nos termos acordados pelos entre os países integrantes do Mercosul. Os objetivos específicos serão: a) resgatar as alterações ocorridas nas dimensões institucionais das políticas de saúde e proteção social; b) identificar as simetrias e assimetrias entre medidas adotadas pelos sistemas locais relacionadas às políticas acima indicadas; c) verificar a ocorrência de iniciativas de cooperação e harmonização entre os sistemas de proteção social na região estudada e, em caso positivo, os determinantes de tais iniciativas;
2. Metodologia
Quanto à natureza dessa pesquisa optou-se pela abordagem qualitativa. Segundo Denzin e Lincoln (2006, p. 20-22), a pesquisa qualitativa, incide em práticas interpretativas que vão visibilidade há uma determinada realidade.
As abordagens qualitativas do objeto “[...] ressaltam a natureza socialmente construída da realidade, a íntima relação entre o pesquisador e o que é estudado, e as limitações situacionais que influenciam a investigação” (Denzin & Lincoln, 2006, p. 23).
Nessa mesma trajetória de entendimento, Minayo argumenta que a pesquisa de natureza qualitativa “responde a questões muito particulares”, ou seja, “[...] trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis” (2002, p. 21-22).
A construção da proposta metodológica fundamentou-se nas indicações dos objetivos previstos, os quais sinalizam, simultaneamente, os aportes teóricos a serem acionados para se analisarem as informações, para a natureza dos dados a serem coletados no trabalho de campo, a parcela do fenômeno social a ser abordado e onde se recolherem os dados. A convergência desses elementos permite, assim, realizar a articulação entre o plano teórico e o empírico, ou seja, evidenciar com clareza o caminho do pensamento ao se apropriar analiticamente da situação transfronteiriça.
Levando em conta os objetivos e as distinções entre os setores a serem estudados: saúde e proteção social (temporalidade, garantias jurídico-administrativas, reconhecimento público, aparato institucional), as estratégias metodológicas devem favorecer a identificação jurídico-formal do aparato de proteção social e a concretude das propostas de proteção quanto as demandas, serviços, acesso e acessibilidade.
Essas duas dimensões são potencialmente viáveis para se produzir uma leitura do real que permita eleger linhas programáticas futuras visando materializar e concretizar direitos, para além do disposto no período da pandemia atual.
Apesar da forma sintética concernente a esta proposta, a indicação de algumas referências teóricas é necessária, visto que condicionam “o que procurar”, “como procurar” e “como analisar”; ou seja, os objetos a serem investigados, como investigar e como analisar. Nessa linha, convém salientar a importância do referencial teórico, pois, as teorias são referenciais fundamentais para o pesquisador construir suas estratégias de coletas de dados, fazer suas reflexões e interpretações.
A primeira é a evolução da concepção de fronteira para espaços transfronteiriços. Desiderá e Penha (2017) apresentam uma definição de transfronteiriço não restrito aos seus aspectos econômicos, sociais, culturais e aduaneiros, mas se estende às relações interpessoais de toda ordem, como as trabalhistas, emocionais, de gênero e de proteção social. Esse tipo de interrelações pessoais que ocorre na fronteira define-se, ao mesmo tempo, como nacional e social, e constrói um espaço designado como transfronteiriço, em que há uma esfera social translocal. A categoria translocal deriva de uma concepção ampliada dos direitos humanos, e com potência para impulsionar uma cultura de proteção local e global (Bertaso, 2014).
Assim, os estudos nos espaços transfronteiriços demandam uma abordagem binacional, sendo importante a apreensão das inúmeras determinações de um espaço diverso dos espaços nacionais, o transfronteiriço, que, por sua vez, é particularizado em relação aos países que os conformam devido a condições sócio-históricas, políticas, culturais e econômicas.
A relação entre fronteiras e saúde aparece, inicialmente, em decorrência de aspectos concernentes à gestão da União Europeia, a partir dos anos 1990 (Busse et al., 2002). No Brasil, os estudos sobre este tema são impulsionados pela criação do Mercosul, e os primeiros textos surgem nos anos 2000 (Giovanella et al. 2007; Preuss, 2007; Pérez Jiménez & Nogueira, 2009). A relação entre fronteiras e proteção social é bem mais recente, a partir de 2010 (Silva et al., 2017).
A segunda referência é a relacionada à implementação das políticas públicas e o papel central dos atores políticos locais, determinando a institucionalidade das medidas adotadas. Neste texto, retoma-se a concepção clássica formulada por O’Donnell (1991, p. 27): “Considera-se institucionalidades como “[...] padrões de interação que são conhecidos, praticados e aceitos regularmente (embora não necessariamente aprovados normativamente) por agentes sociais” [...]”. São relações que geram estabilidades, rotinas, padrões de comportamentos previsíveis, orientam a construção de símbolos e papéis, favorecem a construção de acordos e garantem, em última análise, o cumprimento das funções institucionais. Nesses termos, os sistemas de saúde e proteção social se constituem e se alteram em formas que facilitam ou dificultam o ingresso dos “não autorizados” institucionalmente. Concorda-se com Seibel (2001) que novas institucionalidades poderão firmar-se como canais efetivamente públicos de mediação e representação das demandas e interesses da sociedade, especialmente as medidas adotadas face a crise sanitária.
A terceira referência é a reflexividade entre estrutura social e política social, o que explica as continuidades e descontinuidades das medidas protetivas ao longo do tempo Adelantado et al (2000) delimita uma concepção particular de estrutura social para estudar a relação com a política social, visando identificar os mecanismos concretos de influência recíproca3.
El conjunto de los modos en que las prácticas de grupos e individuos están organizadas (instituciones) y relacionadas entres i (procesos sociales), de manera que se crean unos ejes de desigualdad que configuran la identidad de esos individuos y grupos, así como los cursos posibles de la acción social (individual y colectiva). Dicho de otro modo, la estructura social seria la configuración de instituciones, reglas y recursos que atribuye condiciones de vida desiguales a las personas en un momento y un lugar determinados (ADELANTADO et al, 2000, p. 27).
Ao se ter como objeto de estudo a proteção social e a saúde, e ambas serem decorrentes de condições históricas, culturais e ideológicas, sob o predomínio econômico, importa apreender como as medidas de anteparo à crise do coronavírus impactaram a institucionalidade das políticas e a potência do impacto para ocasionar alterações na estrutura social como acima definida. Ou seja, se ocorreu uma relação biunívoca provocando alterações em médio prazo ou se as inovações cessaram após o controle da pandemia, por vacina ou imunidade comunitária.
Para verificar essa recursividade das políticas sociais e estrutura social, a estratégia metodológica utilizada será a proposta da Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL, 2017), que construiu uma série de indicadores para avaliar a institucionalidade das políticas sociais na América Latina e no Caribe em quatro dimensões: jurídico-normativas, organizacionais, técnico-operativas e fiscais.
A dimensão jurídico-normativa constitui a base legal da institucionalidade relacionada à garantia de direitos econômicos, sociais e cultural das populações adstritas a um estado nacional e, no caso presente, também ao espaço municipal. Refere-se aos ordenamentos legais (leis, protocolos, decretos, normativas, ordens de serviço) a partir dos quais vão se construindo as institucionalidades relativas às políticas estatais vis-à-vis a cultura local.
A segunda dimensão apontada pela CEPAL para estudo da realidade local - a dimensão organizacional - estabelece o trânsito entre a base normativa e a possibilidade material e estrutural das propostas programáticas em distintas instâncias governamentais. Diz respeito à configuração (ministérios, secretarias, departamentos, sessões) das instâncias do poder executivo competentes para implementar os programas de carácter social, a partir de seus mandados decorrentes da situação jurídica.
A dimensão organizacional é acompanhada do que a CEPAL designa como dimensão técnico-operativa, neste texto designada como dimensão substantiva, no sentido que materializa concretamente a proteção social. Envolve a capacidade de planejamento e gestão técnica e política das políticas setoriais e programas sociais. Metaforicamente pode ser comparada à estrutura organizacional em movimento. Implica o uso ético, efetivo das ferramentas utilizadas de gestão das políticas sociais pelos sujeitos políticos em todos os níveis governamentais. A literatura atual sobre políticas em regiões fronteiriças dá conta da centralidade desses atores no encaminhamento das políticas locais, na agilização de ações paradiplomáticas. Quando imbuídos de uma perspectiva de cidadania democrática e competentes para manejar a “caixa de ferramentas” jurídicas e administrativas à sua disposição, têm provocado alterações significativas em distintos níveis4.
Por fim, a quarta dimensão é a fiscal: os custos para manutenção das demais dimensões, ou seja, para as instalações e recursos humanos para o funcionamento da estrutura jurídico-normativa, organizacional e técnico-operativa. Operam nesta dimensão, para análise do grau de proteção, os recursos mobilizados para o desenvolvimento social em termos de prioridades, estabilidade e garantia de seguimento.
Não por acaso, destaca-se que a visibilidade dos gastos públicos é difícil de ser obtida por três razões: a) a incipiente organização técnico-administrativa na manutenção de canais viabilizadores de consultas públicas (publicação sistemática por distintos meios, como web e publicações periódicas); b) linguagem hermética utilizada nas contabilidades estatais, favorecendo a apreensão unicamente por pessoal altamente especializado, o que interdita um controle desses gastos pela maioria da população; e c) reduzida evidência da utilização dos recursos pelos níveis subnacionais.
A partir dessas dimensões, foram escolhidos indicadores para o acompanhamento da institucionalidade das políticas implementadas, os quais fundamentam-se nas indicações de Januzzi (2002, p. 59), sintetizadas no check list proposto por ele. Nos casos de indisponibilidade pública dos dados financeiros, esses serão obtidos, ainda que com certo prejuízo, por meio de entrevistas em profundidade com os gestores. Durante a interpretação e análise dos dados, é preciso voltar atentamente aos marcos teóricos, pertinentes à investigação, pois eles vão dar o embasamento e as perspectivas significativas para o estudo, desta maneira a relação entre os dados obtidos e a fundamentação teórica é que dará sentido à interpretação e análise, ou seja, os resultados vão ser sistematizados e será construído categorias que vão ser transpostas para o software webQDA. Compreendemos que software webQDA será uma ferramenta que vai auxiliar as pesquisadoras na análise e interpretação dos dados.
2.1 Desenho Operacional
A partir das dimensões acima sumariadas, o desenho operacional da investigação foi previsto para favorecer a identificação jurídico-formal do aparato de proteção social dos municípios, as estruturas organizacionais disponíveis, a concretude das propostas de proteção (demandas, serviços, acesso e acessibilidade) e os recursos fiscais. Essas dimensões são potencialmente viáveis para se avaliar o nível de institucionalidade social nas três temporalidades previstas - antes, durante a pandemia e no futuro. Observa-se não haver uma preocupação quantitativa, mas a avaliação qualitativa das questões a partir dos gestores e assistentes sociais.
Para favorecer a coordenação do projeto e a tarefa de coleta empírica, são indicadas, a seguir, as metas necessárias para o alcance dos objetivos. Os dados serão coletados dos dois lados da fronteira, incidindo especificamente sobre os sistemas locais em estudo.
2.2 Coleta dos Dados
Os dados necessários para a análise pretendida serão obtidos por meio de pesquisa documental e entrevistas em profundidade com os gestores e informantes-chave. A pesquisa documental (dados secundários) será realizada no âmbito nacional uma vez que essas influenciam as medidas municipais e as medidas do Mercosul. Os documentos, como produtos de uma sociedade, são fontes históricas e exprimem as relações sociais e de poder da sociedade do “passado-presente e do presente-passado” (Ianni, 2012). As legislações, regulamentações jurídico-administrativas, os serviços e ações prestados, os acordos e pactos bilaterais e trilaterais, e as decisões do MERCOSUL-SGT n° 18 sobre fronteiras serão resgatados em estudo documental, junto aos organismos oficiais do Mercosul e em sites dos Ministérios Nacionais e das Secretarias de Saúde e Assistência Social dos municípios pesquisados. As entrevistas em profundidade foram escolhidas por favorecem o resgate dos aspectos políticos, éticos e técnico-operativos relativos à gestão em espaços fronteiriços internacionais. O critério para escolha recaiu sobre os órgãos públicos municipais responsáveis pela gestão e execução de serviços, planos, programas, projetos ou benefícios de proteção social, no âmbito das políticas analisadas.
Serão entrevistados em profundidade os gestores dos dois sistemas: saúde e proteção social, e assistentes sociais, sendo um vinculado ao setor saúde e outro à proteção social.
A escolha dos assistentes sociais para os dois setores se deve ao fato de serem os profissionais que recebem em primeira mão a demanda dos nacionais e não nacionais. (Silva, 2006; Silva et al., 2017). Nos municípios que não contarem com assistentes sociais, serão entrevistados outros profissionais que atendam na ponta dos sistemas, indicados pelos gestores. A coleta dos dados documentais e entrevistas será iniciada em 2021/2, indo até 2022/2 e anualmente, até 2024/1.
2.3 Campo Empírico
A escolha das cidades a serem pesquisadas privilegiou os seguintes critérios: a) a tríplice fronteira (Foz do Iguaçu, Ciudad del Este e Puerto Iguazu) em razão de seu aspecto paradigmático, visto a intensidade do trânsito transfronteiriço, a alta porosidade com recursos de saúde e proteção social com iniciativas de transfronteirização5; b) Dois municípios de médio porte, por situarem-se em um corredor importante de trânsito comercial entre Brasil e Uruguai; c) Chuí/Chuy, por serem municípios de pequeno porte, com alta porosidade (o limite internacional é uma avenida).
2.4 Plano de Análise dos dados
A análise das informações coletadas e sistematizadas será fundamentada inicialmente nas referências teóricas referidas na problematização do projeto de pesquisa e complementadas posteriormente à medida em que se fizerem necessárias para ampliação do estudo. Depreende-se, que, devido à atualidade do tema, novos textos poderão ser publicados6 sobre implementação/política social, poder local/descentralização, paradiplomacia, cooperação transfronteiriça, determinação social da saúde e proteção social.
Espera-se, que os achados da investigação possam adensar o conhecimento sobre fronteira na linha indicada pelo convênio entre o Ministério da Integração Nacional e o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), em 2017:
[...] pesquisar o tema fronteiras passou a ser importante, pois a fronteira amplia as possibilidades de contato entre os povos e dos fluxos entre os países. [...]. Assim, a construção de uma linha de pesquisa sobre fronteiras do Brasil tem como objetivo conhecer a realidade fronteiriça em sua imensa diversidade (Pêgo e Moura, 2017, p. 15).
O desenvolvimento do projeto poderá evidenciar a importância dos sistemas públicos de saúde e proteção social diante de cenários de crise como a atual, que ampliam a desigualdade tanto entre segmentos populacionais dentro de cada países e entre os países (Carvalho, 2020). A compreensão sobre os espaços transfronteiriços, devido à convergência de diversos padrões estatais e suas funções, poderá ter um impacto inovador em ações de cooperação em saúde e proteção social, melhorando, assim, a oferta de bens e serviços para grupos em situação de vulnerabilidade social e de extrema pobreza como atenção integral à saúde e qualificação das vigilâncias sanitárias e epidemiológicas, e outras situações problemáticas acentuadas em limites internacionais, como tráfico de mulheres e jovens, uso de crianças para contrabandear mercadorias e uso de álcool e drogas.
3. Conclusões
O presente artigo é a apresentação de um projeto de pesquisa que está em andamento e, portanto, se propõe no âmbito do CIAQ 2021, contribuir para a discussão metodológica e análise qualitativa dos dados. Ao relatar um procedimento sistematizado e passível de ser aplicado, pretende-se de forma sistemática realizar uma apreensão das informações e analisar a partir do enfoque teórico dos pesquisadores. Assim, de acordo com os objetivos propostos, espera-se que os resultados ampliem o entendimento da região fronteiriça nos seguintes aspectos:
